ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
Θεραπεία καρκίνου του μαστού
Για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού έχουμε σήμερα πολλά όπλα στη φαρέτρα μας και, καθώς οι εξελίξεις στον τομέα της ιατρικής τρέχουν, συνεχώς προστίθενται και νέα. Κάθε ασθενής είναι μια ξεχωριστή και διαφορετική περίπτωση, γι΄αυτό και η θεραπεία είναι εξατομικευμένη. Η συνεργασία του χειρουργού με τον ογκολόγο αλλά και την ίδια την ασθενή θα καθορίσουν το τελικό θεραπευτικό μοντέλο.
Χειρουργική θεραπεία
Η πρόοδος της ιατρικής τις τελευταίες δεκαετίες επιτρέπει σε κάθε γυναίκα που θα κληθεί να αντιμετωπίσει τον καρκίνο του μαστού να έχει μια φυσιολογική ζωή. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού διαγιγνώσκονται σε αρχικό στάδιο, κυρίως λόγω του προληπτικού ελέγχου, με αποτέλεσμα την έγκαιρη αντιμετώπιση της νόσου και πολύ συχνά την ασφαλή διατήρηση των μαστών. Οι συνηθέστερες χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του μαστού είναι:
Ογκεκτομή ονομάζεται η αφαίρεση του όγκου του μαστού μαζί με μέρος φυσιολογικού μαζικού αδένα που περιβάλλει τον όγκο (σε υγιή όρια). Στη μερική μαστεκτομή το εύρος εκτομής είναι κάπως μεγαλύτερο. Ο χειρουργικός καθαρισμός της μασχάλης δεν σχετίζεται με την επιλογή του εύρους χειρουργικής εκτομής και ακολουθεί τους ίδιους κανόνες σε όλες τις χειρουργικές προσεγγίσεις (εκτομή και ταχεία βιοψία του φρουρού λεμφαδένα θα καθορίσει την επέκταση της χειρουργικής επέμβασης στη μασχάλη).
Βασικά κριτήρια για την επιλογή της ογκεκτομής είναι η θέση και το μέγεθος του όγκου. Το μέγεθος του μαστού παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι συνήθως καλό.
Η ογκεκτομή και η μερική μαστεκτομή, κατά κανόνα, ακολουθούνται από ακτινοθεραπεία του μαστού κι αυτός είναι επίσης ένας παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τον γιατρό και την ασθενή.
Οπωσδήποτε, η ασθενής πρέπει να είναι ενημερωμένη ότι σε ένα μικρό ποσοστό 10-15% μπορεί να χρειαστεί να γίνει επανεπέμβαση κυρίως στην περίπτωση που τα όρια εκτομής ανευρίσκονται στην ιστολογική εξέταση μικροσκοπικά διηθημένα από τον όγκο.
Ριζική μαστεκτομή ονομάζεται η αφαίρεση ολόκληρου του μαστού συμπεριλαμβανομένης της θηλής και της θηλαίας άλω. Ακολουθείται από εκτομή και βιοψία του φρουρού λεμφαδένα, και αν η βιοψία αποβεί θετική για κακοήθεια, η επέμβαση ολοκληρώνεται με χειρουργικό καθαρισμό των λεμφαδένων της μασχάλης (ριζική τροποποιημένη μαστεκτομή).
Πότε είναι απαραίτητο να γίνεται ριζική μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού, όταν:
- Συνυπάρχουν βλάβες σε περισσότερα από ένα τεταρτημόρια του ίδιου μαστού.
- Υπάρχει υποψία πολυεστιακότητας της νόσου
- Ο όγκος εδράζεται πίσω από τη θηλή οπότε είναι αναγκαία η αφαίρεση αυτής
- Πρόκειται για επιθετικό όγκο (π.χ. φλεγμονώδης καρκίνος)
- Η ασθενής δεν δύναται ή δεν επιθυμεί να ακολουθήσει το πρόγραμμα μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας (που απαιτείται στη μερική μαστεκτομή)
- Η ασθενής βρίσκεται στο 1ο ή 2ο τρίμηνο εγκυμοσύνης.
- Υπάρχει ισχυρή κληρονομικότητα ή γονιδιακή επιβάρυνση με τα θετικά τα γονίδια BRCA1 και BRCA2
- Η ασθενής νιώθει έντονο φόβο για το μέλλον και η ριζική μαστεκτομή της προσφέρει αίσθημα ασφάλειας και ηρεμίας.
Ο καρκίνος του μαστού πλήττει ένα όργανο που συνδέεται με την θηλυκότητα, τη μητρότητα, την ερωτική υπόσταση, την ομορφιά της γυναίκας και είναι φυσιολογικό, η αφαίρεσή του να επηρεάζει τον ψυχισμό της.
Η ριζική μαστεκτομή προτείνεται ως μοναδική επιλογή μόνο όταν κρίνεται απαραίτητη για να σωθεί η ζωή της ασθενούς και έχει αποδειχθεί ότι οι γυναίκες συνεχίζουν να απολαμβάνουν τη ζωή μετά την αφαίρεση του μαστού/των μαστών τους. Ο γιατρός οφείλει να συζητήσει εκτενώς την αναγκαιότητα της επέμβασης με την ασθενή και να την ενημερώσει για τις όποιες επιλογές της (άμεση ή μεταγενέστερη πλαστική αποκατάσταση του μαστού/των μαστών της).
Ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού
Ακτινοθεραπεία είναι η στοχευμένη διοχέτευση ακτινοβολίας σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος με σκοπό την καταστροφή καρκινικών κυττάρων. Στον καρκίνο του μαστού, η ακτινοθεραπεία είναι απαραίτητη μετά από περιορισμένης έκτασης χειρουργική προσέγγιση (ογκεκτομή, μερική μαστεκτομή) για την απαλοιφή πιθανών υπολειμματικών καρκινικών κυττάρων κι έτσι τη μείωση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής της νόσου. Οι συνεδρίες ακτινοθεραπείας γίνονται σε καθημερινή βάση (5 μέρες την εβδομάδα) για περίπου 6 εβδομάδες. Αυτό σημαίνει ότι η ασθενής πρέπει και να διαθέτει χρόνο και να έχει εύκολη πρόσβαση σε νοσοκομειακές δομές με ακτινοθεραπευτικό τμήμα πριν επιλέξει τη συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου έναντι της μαστεκτομής. Άμεσες παρενέργειες πάντως η ακτινοθεραπεία δεν έχει, οπότε, μετά την κάθε συνεδρία, η γυναίκα μπορεί να επιστρέψει αμέσως στις καθημερινές της δραστηριότητες. Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων μετά τη μαστεκτομή δεν απαιτείται ακτινοθεραπεία, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που ενίοτε την καθιστούν απαραίτητη. Αυτές είναι το μέγεθος του όγκου (>3εκ.), η θέση του όγκου (πολύ κοντά στο θωρακικό τοίχωμα) και η παρουσία διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων. Μακροπρόθεσμες παρενέργειες από την ακτινοθεραπεία είναι το παροδικό αίσθημα κόπωσης, αλλαγή στο χρώμα του δέρματος της ακτινοβολημένης περιοχής (αρχικά ερυθρό που σταδιακά σκουραίνει) και η ίνωση του δέρματος (απώλεια της ελαστικότητας).
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία αποτελεί ένα δυνατό όπλο της επιστήμης στην αντιμετώπιση του καρκίνου καθώς συντελεί σημαντικά στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης.
Στον καρκίνο του μαστού υπάρχουν πολλοί παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν για την απόφαση χορήγησης χημειοθεραπείας:
- Απομακρυσμένες μεταστάσεις (ανάπτυξη καρκινικών εστιών σε άλλα όργανα του σώματος εκτός του μαστού)
- Η επιθετικότητα του όγκου σύμφωνα με τον συνδυασμό διάφορων βιολογικών δεικτών (π.χ. τριπλά αρνητικός όγκος, δηλ. αρνητικοί ορμονικοί υποδοχείς και αρνητικό Her2, υψηλή έκφραση του γονιδίου Her2 ανεξαρτήτως των ορμονικών υποδοχέων, υψηλό Ki67, κα.)
- Προχωρημένο στάδιο της νόσου (μεγάλο μέγεθος του όγκου ή/και διηθημένοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες)
- Η ηλικία της ασθενούς και η ύπαρξη συνοδών προβλημάτων υγείας
Όπως γίνεται αντιληπτό, η θεραπευτική προσέγγιση είναι πλήρως εξατομικευμένη κι αυτό αφορά και στο ποια γυναίκα θα λάβει συμπληρωματική χημειοθεραπεία αλλά και ποιο σχήμα χημειοθεραπευτικών φαρμάκων θα επιλεγεί στην κάθε περίπτωση.
Με την εξέλιξη της ογκολογικής φαρμακολογίας, πολλές γυναίκες σήμερα μπορούν να λαμβάνουν χημειοθεραπευτική αγωγή και να είναι ταυτόχρονα λειτουργικές στη δουλειά και την καθημερινότητά τους, καθώς οι παρενέργειες δεν είναι τόσο επιβαρυντικές όπως τα παλαιότερα χρόνια. Η σημαντικότερη παρενέργεια για την ψυχολογία της γυναίκας είναι η αλωπεκία (απώλεια των μαλλιών). Άλλες είναι η ναυτία και ο έμετος, ο ερεθισμός των βλεννογόνων (στόμα, μάτια, έντερο, κόλπος), τοξικότητα του μυελού (πτώση λευκών αιμοσφαιρίων, αναιμία, πτώση αιμοπεταλίων), καρδιολογικά προβλήματα, νευρολογικές διαταραχές, διαταραχές περιόδου (σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες). Ευτυχώς στην ιατρική φαρέτρα μας έχουμε πια πολλά όπλα για την αντιμετώπιση αυτών των παρενεργειών έτσι ώστε η όλη διαδικασία να είναι όσο το δυνατόν πιο ανώδυνη για κάθε γυναίκα.
Oncotype DX
Το Oncotype DX είναι μια ανάλυση 21 γονιδίων που προβλέπει το όφελος από την χημειοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού καθώς και την πιθανότητα εμφάνισης απομακρυσμένης υποτροπής σε 10 χρόνια.
Σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο βοηθά στη λήψη αποφάσεων για επικουρική χημειοθεραπεία μετά την χειρουργική αφαίρεση.
Η χρησιμότητά του Oncotype αφορά:
Α) σε όλες τις γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού με αρνητικούς λεμφαδένες, αρνητικό cerB2 και θετικούς ορμονικούς υποδοχείς
Β) σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού με θετικούς λεμφαδένες και θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.
To Oncotype DX είναι μια σημαντική εξέταση καθώς η μέτρησή του μπορεί να αλλάξει την απόφαση για χημειοθεραπεία στο 1/3 περίπου των γυναικών (των παραπάνω κατηγοριών).
Η μέτρηση του OncotypeDX γίνεται σε μια κλίμακα από το 0 ως το 100 που δείχνει την πιθανότητα υποτροπής (recurrence score). Οι γυναίκες που έχουν μικρή πιθανότητα υποτροπής, είναι λιγότερο πιθανό να ωφεληθούν από τη χημειοθεραπεία και ο θεράπων ιατρός μπορεί να προτείνει μόνο ορμονοθεραπεία. Η ασθενής έχει τα αποτελέσματα του Oncotype DX σε 10-14 ημέρες.
Το μειονέκτημά του OncotypeDX είναι το υψηλό κόστος που δεν καλύπτεται από τους ασφαλιστικούς φορείς.
Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού είναι καλό να μιλούν με εξειδικευμένο γιατρό πριν την έναρξη της θεραπείας τους για την πιθανότητα διατήρησης της γονιμότητάς τους, ώστε να μπορούν στο μέλλον να αποκτήσουν παιδιά, εφόσον το επιθυμούν.
Αρκετά θεραπευτικά σχήματα έχουν επιπτώσεις στη γονιμότητα, αλλά ευτυχώς υπάρχουν και αρκετές επιλογές διατήρησης της γονιμότητας (όπως κρυοσυντήρηση ωαρίων) πριν ξεκινήσει η θεραπεία για τον καρκίνο.
Θεωρείται ασφαλές, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, να το κάνουν μετά κάποιο χρονικό διάστημα από το τέλος της θεραπείας και φυσικά με την έγκριση του θεράποντος ογκολόγου.
Ορμονοθεραπεία
Όλες οι γυναίκες με καρκίνο του μαστού που έχουν θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, πρέπει να λάβουν ορμονοθεραπεία μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Τα φάρμακα της ορμονοθεραπείας είναι: η Ταμοξιφαίνη που δίνεται στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μαζί με φαρμακευτική αγωγή για ‘χημική’ ωοθηκεκτομή(διακοπή περιόδου) για 5-10 έτη, και οι αναστολείς αρωματάσης που επιλέγονται για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες εξαρχής ή μετά 3ετή χορήγηση ταμοξιφαίνης. Παρενέργειες της ταμοξιφαίνης είναι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια ενώ των αναστολέων αρωματάσης η οστεοπόρωση, η υπερλιπιδαιμία και οι αρθραλγίες. Με τη σωστή, όμως, παρακολούθηση και υποστήριξη, μειώνεται σημαντικά η επιβάρυνση του οργανισμού από την ορμονοθεραπεία. Η ορμονοθεραπεία δίδεται με τη μορφή χαπιού και η συμβολή της στη μείωση της τοπικής υποτροπής και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης είναι ανεκτίμητη.
Στοχευμένη Βιολογική Θεραπεία
Σύγχρονη, επαναστατική μέθοδος συμπληρωματικής θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού είναι η χορήγηση μονοκλωνικού αντισώματος (trastuzumab) που έχει ένδειξη σε γυναίκες με καρκίνο μαστού με υψηλή έκφραση του γονιδίου cerbB2 (υψηλό Her2). Μπορεί να χορηγηθεί παράλληλα με τις άλλες θεραπείες για 1 χρόνο. Η κύρια παρενέργεια της είναι η καρδιοτοξικότητα, γι’ αυτό οι γυναίκες που λαμβάνουν αυτή την θεραπεία πρέπει να υποβάλλονται σε συχνό καρδιολογικό έλεγχο. Η ανακάλυψή της πάντως, ανοίγει νέους ελπιδοφόρους δρόμους για την πληρέστερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού.
